Глюкозамин (Га) и хондроитин сульфат (ХС) не рекомендовались с целью замедления сужения суставной щели вопреки существующим доказательствам, симптоматическое действие этих препаратов было оценено как неопределенное, хотя размер анальгетического эффекта для них достаточно высок, что послужило основанием включить эти лекарственные средства в рекомендации, созданные EULAR [3-5]. Вместе с тем в рекомендации OARSI 2014, ACR 2013 and NICE 2013 эти препараты не включены. Несколько ранее, в 2008 г., OARSI опубликовал рекомендации, в которых назначение Га и ХС ограничивалось только 6 месяцами, если за это время не достигалось симптоматического действия. Не обсуждался вопрос о наличии у этих препаратов структурно-модифицирующего действия, хотя уже были проведены двойные слепые плацебо-контролируемые длительные исследования, показавшие их потенциальный структурно-модифицирующий эффект, который достигается только при их назначении в течение 2-3 лет [10-13]. В 2010 г. Zhang с соавт. [8] опубликовали обновленные рекомендации по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов, в которых указывался наивысший уровень доказательности для ХС и глюкозамин сульфата (Ia) и немного более низкий для глюкозамин гидрохлорида (Ib). Размер анальгетического эффекта (ES; 95% CI) для ХС составил от 0,75 (0.50,1.01), для глюкозамина — 0.58 (0.30, 0.87) по сравнению с плацебо.

По мнению экспертов OARSI, «неопределенные рекомендации» относительно ХС и Га не следует рассматривать как отрицательные, которые могут исключить применение ХС и Га. При определении стратегии лечения требуется взаимодействие врача и пациента с учетом возможных нежелательных явлений, индивидуальных характеристик больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. В этом смысле назначение ХС и/или Га имеет свои преимущества, поскольку эти препараты обладают хорошим профилем безопасности, особенно это важно у пожилых коморбидных больных, имеющих противопоказания к длительному приему НПВП или парацетамола, тем более что метаанализы и плацебо-контролируемые рандомизированные исследования показали, что на фоне приема ХС и/или Га снижается суточная потребность НПВП, а это своего рода профилактика побочных реакций и еще одно подтверждение наличия у ХС и Га анальгетических и противовоспалительных свойств.

Клинические данные по большей эффективности комбинации этих препаратов, полученные в последние 2-3 года, предполагают аддитивный механизм их действия. Так, в исследовании, проведенном в Америке [14], было отмечено, что комбинация глюкозамин гидрохлорида (ГГ) и ХС по анальгетическому действию превосходила плацебо у больных с умеренной и выраженной болью. В настоящее время показано, что такая комбинация имела одинаковую эффективность с целекоксибом после 6 месяцев лечения больных ОА коленных суставов с умеренными или сильными болями в суставах [15].

В последнее время появились доказательства влияния такой комбинации на прогрессирование ОА. Pelletier et al. [16] показали, что при приеме комбинации ХС и ГГ через 24 месяца была меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными, не принимавшими такую комбинацию, по данным qМРТ. Авторы заключили, что комбинации ХС и ГА замедляет прогрессирование ОА, т.е. обладает структурно-модифицирующим эффектом, который определяется на qМРТ и не выявляется при рентгенографической оценке. Двойное слепое рандомизированное плацебо контролируемое исследование эффективности ГА, ХС и их комбинации, проведенное в Австралии в течение двух лет, показало, что комбинация ГА и ХС достоверно замедляла сужение суставной щели коленного сустава, т.е. был продемонстрирован структурно-модифицирующий эффект комбинации этих препаратов [17].

В июле 2014 г. [18] был опубликован алгоритм ведения больных ОА коленных суставов в реальной клинической практике, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА, созданный комитетом, состоящим из ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO), учитывающий эффективность и безопасность лечебных мероприятий.

Лечение больных ОА должно включать комбинацию немедикаментозных и фармакологических методов. Образовательные программы должны ориентировать больного на изменение образа жизни, прежде всего снижение избыточного веса (не менее 10% от первоначального веса), разгрузку суставов, разъяснять способы защиты суставов и их правильного использования. Программы должны содержать информацию о природе заболевания и разных методах лечения. Образовательные программы должны убедить больного заниматься лечебной физкультурой, поскольку получены убедительные данные по занятиям лечебной физкультурой в воде, по силовым упражнениям для нижних конечностей, тренировке квадрицепса, аэробным упражнениям. И, хотя четких доказательств влияния этих методов на прогрессирование ОА нет, по мнению экспертов такие программы, лучше смешанные, должны быть обязательными для всех больных [19].

Если немедикаментозных методов недостаточно для купирования боли и улучшения функционального статуса, добавляются фармакологических методов лечения ОА (табл.4) либо в виде монотерапии, либо, при недостаточной эффективности, в виде комбинации препаратов для более быстрого достижения удовлетворительного клинического эффекта (шаг 1).